História e Investigação da Monitorização de Resultados

A rotina de monitorização de resultados surgiu nos anos 90 como uma resposta a um conjunto de desafios e pressões, internos e externos ao campo da psicoterapia. Sob escrutínio, os sistemas de cuidados de saúde mental, foram submetidos a uma tremenda pressão para demonstrar a eficácia dos seus serviços na melhoria dos pacientes (Shimokawa,  et al., 2010). Assim, em particular, os serviços nacionais de saúde, as instituições públicas e privadas, que prestam cuidados de apoio psicológico, e que têm a necessidade de prestar contas, incluindo a terceiros, sobre a eficácia e eficiência dos seus resultados, viram-se perante a necessidade de apresentarem dados objectivos.

 

Em 1996 surge a patient-focused research, um paradigma de investigação desenvolvido por Howard e colaboradores (1996). Estes investigadores sugeriram que a aplicação sessão-a-sessão de medidas de monitorização de progresso clínico poderia informar os terapeutas sobre como melhor ajudar os seus clientes e, consequentemente, obter melhores resultados em terapia (Lutz, De Jong & Rubel, 2015). Desde então, várias medidas de monitorização de resultados – ou “sistemas de feedback” – foram desenvolvidas e estudadas, como é o caso do OQ-45 (Lambert, 2015), o CORE-OM (Evans et al., 2002) ou o PCOMS (Duncan & Reese, 2015), entre outros. Dos sistemas disponíveis, apenas o OQ-45 e o PCOMS têm actualmente uma forte base empírica a suportar a sua eficácia (Wampold, 2015; Lambert & Shimokawa, 2011).

  

No âmbito da psicoterapia, alguns desafios internos ainda presentes, promovem igualmente uma urgência para que o campo procure de forma contínua respostas convincentes. Sabemos que:

  • entre 30 a 50% dos pacientes terminam a psicoterapia sem benefícios terapêuticos (Boswell et al., 2015)
  • entre 5 a 10% dos pacientes adultos pioram com as intervenções psicológicas;
  • no caso de crianças e adolescentes, entre 14 a 24% termina a psicoterapia num estado mais negativo do que quando a iniciou;
  • existe uma variabilidade considerável de resultados entre diferentes psicoterapeutas (Baldwin & Imel, 2013);
  • ao contrário do que parece ser uma crença enraizada, os clínicos em muitas circunstâncias não são bons juízes a avaliarem o progresso terapêutico dos seus pacientes, nem a prever quais os que podem abandonar prematuramente a psicoterapia;
  • 1 em cada 5 pacientes abandona prematuramente a psicoterapia (Swift & Greenberg, 2012);
  • o enorme investimento realizado nos tratamentos empiricamente validados não teve o retorno esperado, uma vez que a investigação desenvolvida ao longo das últimas décadas, não demonstrou a vantagem de estabelecer intervenções manualizadas para perturbações psicológicas específicas (Wampold & Imel, 2015).

 

Os sistemas de feedback têm demonstrado a sua eficácia a identificar os pacientes que podem não estar a beneficiar da psicoterapia. Actuam como um sistema de informação complementar à avaliação clínica do psicoterapeuta. 

 

Os sistemas de feedback têm vindo a acumular provas da sua eficácia especialmente para clientes em risco de deterioração clínica (por exemplo: Harmon et al., 2007; Crits-Christoph et al., 2012; de Jong, 2014). A meta/mega-análise por Shimokawa, Lambert, and Smart (2010) analisou os resultados de estudos a comparar intervenções “com feedback” e “sem feedback” (“treatment-as-usual”). Com uma amostra total de 6151 clientes, esta meta/mega-análise sugere que os clientes em risco de deterioração estariam em média 70% melhor na condição de intervenção “com feedback”. No final da intervenção, 9% dos clientes em condição “com feedback” tinham deteriorado, tendo 38% atingido melhorias clínicas significativas. Estes valores contrastam com a condição “sem feedback”, onde 20% dos clientes deterioraram e 22% atingiram melhorias significativas. Um exemplo mais recente é o estudo de Probst e colegas (2013), onde o grupo experimental (“com sistema de feedback”) e de controlo tiveram a mesma percentagem de pacientes a deteriorar (17,1%), sendo que o grupo experimental registou menos 65% de agravamento dessa deterioração, comparando com o grupo de controlo. O valor preventivo dos sistemas de feedback é, portanto, evidente.

Alguns estudos, no entanto, sugerem que os sistemas de feedback são igualmente eficazes para clientes tanto em deterioração como “on track” (Bickman et al., 2011; Simon et al., 2013). Embora estes sistemas pareçam ser especialmente úteis para terapias breves, também poderão ter um impacto positivo em terapias de longa duração (de Jong, 2014).

 

A rotina de monitorização de resultados com sistemas de feedback, articulam a prática clínica com a investigação empírica. A monitorização de resultados é também denominada investigação focada no paciente ou evidência baseada na prática. Trata-se de uma resposta aos movimentos dos tratamentos empiricamente validados, que insistiram na necessidade de apenas intervenções baseadas na evidência empírica, serem consideradas como cientificamente válidas. Pelo contrário, a monitorização de resultados, assenta no pressuposto que a evidência decorre do próprio processo psicoterapêutico, no qual as variáveis do paciente, da pessoa do psicoterapeuta e da capacidade deste ser responsivo, suplantam amplamente a manualização da intervenção.

Em conjunto, estamos em presença de um movimento que procura articular a três dimensões essenciais: promoção da qualidade de serviços prestados; uma prática que se apoia na evidência sobre o processo como suplemento à leitura clínica; e uma investigação científica que decorre lado a lado com a prática clínica.

 

Sistemas de feedback e estudo de expertise em psicoterapia

 

Ligando esta linha de investigação com a dos “supershrinks” (Okiishi et al., 2003), os sistemas de feedback apresentam-se como uma possível forma de avaliar objectivamente a eficácia dos terapeutas. Apesar dos estudos já existentes das características pessoais e profissionais dos psicoterapeutas (Solomonov et al., 2015; Levitt & Williams, 2010; Orlinsky & Ronnestad, 2005), ainda existe uma lacuna na investigação quanto à ligação entre estas características e os resultados obtidos em terapia (Chow et al., 2015). Em muitos dos estudos a avaliar supostos terapeutas “experts” (Jennings & Skovholt, 1999; Jennings et al. 2008), o critério de escolha é muitas vezes baseado no prestígio do terapeuta, e não numa certeza empírica de resultados consistentemente melhores do que os dos seus colegas (Orlinsky, 1999). Embora certos terapeutas influentes sejam considerados “experts”, esta assunção é muitas vezes infundamentada – isto é, sem uma comprovação através de uma monitorização rigorosa de resultados. Sem esta, torna-se impossível avaliar a qualidade do desempenho do profissional, e assim entender quem são os “terapeutas de topo” (Baldwin & Imel, 2013). Os sistemas de feedback são, portanto, fundamentais de modo a identificar os chamados “supershrinks” – para, posteriormente, estes serem estudados (Hansen, Lambert & Vlass, 2015a).

 

Começamos lentamente a perceber empiricamente que os sistemas de feedback, por si, não garantem resultados (Tracey et al., 2014; Miller et al., 2015; Wampold, 2015). Congruente com a já discutida importância fulcral dos efeitos do terapeuta nos resultados (Baldwin & Imel, 2013), investigações recentes começam a demonstrar que o impacto dos sistemas de feedback é influenciado significativamente por efeitos do terapeuta (De Jong, 2012; Simon et al., 2012). Por outras palavras, mostra-se extremamente pertinente o estudo das variáveis do terapeuta que influenciam o uso de sistemas de feedback. Esta questão foi, até hoje, alvo de um número extremamente limitado de estudos (De Jong, 2012; Chow et al., 2015). Um estudo recente, por exemplo, concluiu que diferenças de atitude do terapeuta e do cliente para com o uso de sistemas de feedback explicavam 5,4% (atitude do terapeuta) e 5,7% (atitude do cliente) da variabilidade de resultados (Lutz et al., 2015).

 

 

 

 

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