Investigação Essencial em Psicoterapia


 

A psicoterapia é hoje uma área de investigação muito estudada, com mais de 60000 artigos académicos publicados nos últimos 30 anos [1]. Um dos primeiros passos na sua história foi o desenvolvimento de numerosas abordagens teóricas, como a psicanalítica, a cognitivo-comportamental e a humanista [2]. Cada uma destas abordagens investiga e defende um conjunto de teorias de perturbação e intervenção psicológica. Esperava-se que psicoterapeutas de diferentes orientações, por sua vez, demonstrassem diferenças significativas não só no tipo de intervenções feitas, como que estas intervenções fossem o ingrediente determinante para a eficácia da psicoterapia. Assim, o Séc. XX foi marcado por um clima de competição entre as abordagens terapêuticas, levando a uma era da investigação em parte centrada na comparação directa entre abordagens. [3, 4, 5]

Apesar deste contexto histórico, autores como Rosenzweig [6] e Jerome Frank [7] apelaram desde cedo à existência de “factores comuns” em psicoterapia – isto é, que a parte maior dos resultados clínicos poderiam ser explicados devido a um conjunto de ingredientes transversais a qualquer abordagem terapêutica, como por exemplo a criação e manutenção de uma aliança terapêutica sólida. [8, 9]

 

Este debate psicoterapêutico e as décadas de investigação acumuladas levaram a um conjunto de conclusões, sugestões e desafios relevantes. Iremos dividir estes resultados nos seguintes temas: (1) a eficácia geral da psicoterapia; (2) desafios contemporâneos; (3) o modelo contextual; (4) efeitos do terapeuta; (5) características e acções de psicoterapeutas eficazes.

 

 

 

A década de 50 foi marcada por um debate intenso e controverso entre Eysenck e Strupp, onde o primeiro autor defendeu não existirem provas conclusivas a favor da eficácia das intervenções psicológicas [10]. Este episódio ajudou a despelotar uma nova era de investigação psicoterapêutica, aumentando exponencialmente a quantidade e qualidade de estudos disponíveis. Mais de meio século depois, o que podemos concluir hoje sobre a eficácia das intervenções psicológicas?

  • A psicoterapia é eficaz. [11, 12, 10As intervenções psicológicas têm resultados consistentemente superiores no aliviar do sofrimento psicológico quando comparada à condição de placebo ou ao não tratamento. A investigação sugere que a pessoa em tratamento psicológico tem, em média, melhorias mais significativas que 80% da amostra não tratada.
  • A psicoterapia é, em muitos casos, igualmente eficaz a intervenções medicamentosas, sendo os ganhos terapêuticos da primeira geralmente mais duradouros. [13, 14, 15]
  • As principais abordagens psicoterapêuticas têm hoje um forte apoio empírico a confirmar a sua eficácia para um conjunto alargado de perturbações psicológicas. Os estudos e meta-análises demonstraram a eficácia geral das principais abordagens psicoterapêuticas, nomeadamente: psicodinâmica [15, 16], cognitivo-comportamental [17, 18], humanista-experiencial [19], sistémica-familiar [20] e existencial [21]. Esta eficácia foi comprovada repetidamente para um conjunto de perturbações específicas, como a depressão [22, 23, 24], perturbações de ansiedade [25, 26, 27], stress pós-traumático [28, 29, 30] e perturbações de personalidade [31, 32].
  • Os estudos e meta-análises disponíveis não encontraram diferenças significativas de eficácia entre as diferentes abordagens estudadas, no geral e para perturbações específicas. [33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40] Desde a primeira meta-análise por Smith e Glass em 1977 até aos dias de hoje, a investigação não identificou nenhuma abordagem terapêutica consistentemente e significativamente mais eficaz do que as restantes, sugerindo a existência de outros factores relevantes para os resultados clínicos para lá do modelo utilizado.

Um resumo influente por Michael J. Lambert sugere quatro factores principais a influenciar os resultados terapêuticos: as técnicas específicas de cada orientação, os factores comuns entre as abordagens, as expectativas do cliente, e as características do cliente e do seu meio ecológico (acontecimentos extraterapêuticos, apoio social, etc) [41,11].

A seguinte imagem resume a investigação sobre o impacto de cada um destes factores:

 

 

  Podemos ver como o principal factor a influenciar os resultados   terapêuticos são as variáveis do próprio cliente, englobando as  

  suas caracaterísticas diagnósticas e não-diagnósticas e o seu  

  meio ecológico. Por outras palavras, o cliente e as suas  

  variáveis é o maior preditor dos resultados psicoterapêuticos.

 

  Quanto às variáveis da psicoterapia, os factores comuns  

  entre as abordagens, como a empatia adequada pelo cliente  

  e a qualidade da aliança terapêutica, correlacionam-se mais

  significativamente com os resultados terapêuticos dos que as 

  intervenções ou técnicas específicas utilizadas. As    

  expectativas do cliente para com a psicoterapia e o  

  psicoterapeuta são também particularmente relevantes para os   resultados obtidos.

 

Apesar das intervenções ou técnicas aparentarem ter um impacto inferior aos factores comuns, é relevante mencionar que este impacto poderá torna-se consideravelmente superior quando estudado contextualmente. Isto é, certas intervenções poderão ser particularmente eficazes para certas pessoas em determinadas fases do processo terapêutico [42]. Esta adequação da intervenção às características do cliente e do processo em curso é muitas vezes chamada de responsividade terapêutica [43, 44].

 

 

A investigação apresenta também um conjunto de desafios relevantes para a prática psicoterapêutica:

  • Taxa elevada de abandono prematuro do tratamento (“dropout”). A meta-análise mais recente, com base em 669 estudos (N = 83834), encontrou um abandono prematuro médio de 19,7% [45]. Por outras palavras, cerca de 1 em cada 5 clientes abandona a psicoterapia sem ganhos terapêuticos significativos. Regra geral, este abandono não está relacionado com a abordagem terapêutica utilizada, mas mais com questões como a qualidade da aliança terapêutica [46, 47]
  • Percentagem elevada de efeitos adversos / negativos em psicoterapia. Uma parte considerável dos clientes terminam uma intervenção psicológica em pior estado do que quando a começaram [48]. Entre 5% a 10% dos clientes pioram após a terapia e 35%-40% não experienciam melhorias significativas [49, 50]. A percentagem de efeitos negativos agrava-se para os 10%-20% no caso de intervenções psicológicas com crianças [51].
  • A maioria dos psicoterapeutas consistentemente sobrestima a sua eficácia psicoterapêutica. A investigação sugere que 25% dos terapeutas acreditam estar no percentil 90 de eficácia, sendo que nenhum terapeuta se avaliou como abaixo da média [52].
  • A generalidade dos terapeutas é ineficaz na avaliação do estado da relação terapêutica e no reconhecer de clientes em deterioração clínica. [53, 54Uma meta-análise encontrou que as avaliações da aliança terapêutica, da perspectiva dos clientes e dos terapeutas, se correlacionavam por apenas .36 [55]. Terapeutas e clientes tendem também a variar na importância atribuída a diferentes aspectos do processo terapêutico [56]

 

Existem também desafios importantes quanto ao explicar dos resultados obtidos pelos psicoterapeutas. A literatura tem vindo a apresentar dados - muitas vezes surpreendentes - sobre variáveis do terapeuta que não influenciam os seus resultados clínicos:

  • A eficácia do psicoterapeuta não está relacionada com a sua idade, sexo ou orientação teórica [56, 57, 58]
  • Muitos terapeutas não melhoram consistentemente a sua eficácia com os anos de experiência clínica, podendo até deteriorar ligeiramente ao longo do tempo. [59, 60Num exemplo particularmente importante, e no maior estudo deste tipo até hoje, foi reportada uma erosão no desempenho clínico de uma amostra de 170 terapeutas com mais de 6.500 clientes, avaliados longitudinalmente ao longo de um período de 5 anos [59]. Este declínio da eficácia clínica não estava relacionado com a gravidade clínica dos casos, o número de sessões ou vários outros factores do terapeuta (idade, anos de experiência e orientação teórica). Um outro estudo especialmente extenso analisando os resultados obtidos por 281 terapeutas com os seus respectivos 10812 clientes, reportou que os anos de experiência clínica dos terapeutas não eram uma variável preditora dos resultados em terapia [60].
  • Psicoterapeutas profissionais e terapeutas em treino / supervisão atingem frequentemente resultado clínicos semelhantes [61, 62].
  • O uso e adesão a intervenções manualizadas não dissipa as diferenças de eficácia clínica entre terapeutas. [63, 64]
Para além de todos os dados apresentados, a descoberta de mecanismos que explicam os resultados terapêuticos continua a ser um dos grandes desafios da investigação contemporânea [65]. Como vimos, a literatura tende a sugerir mais vezes variáveis que não se relacionam com os resultados clínicos, pondo em causa a importância relativa dos modelos teóricos e tipo de treino psicoterapêutico que dominaram as últimas décadas desta área.
 

 

 

Uma apresentação extensa sobre as origens e fundamentos empíricos deste meta-modelo poderá ser encontrada no livro de Wampold e Imel de 2015, "The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work".
 
O Modelo Contextual (MC) é um meta-modelo de como funciona a psicoterapia. Sintetizando a investigação até aqui apresentada, Bruce Wampold sugeriu este meta-modelo particularmente integrativo e baseado-na-evidência de modo a conceptualizar os mecanismos e ingredientes transversais a qualquer processo terapêutico. Tomando como ponto de partida o trabalho pioneiro de Jerome Frank, o MC apresenta uma maneira coerente de organizar o que se conhece actualmente sobre psicoterapia e sobre os processos necessárias para a prática psicoterapêutica eficaz. 
O MC propõe três vias principais de mudança terapêutica: (1) a relação real entre terapeuta e cliente; (2) a criação de expectativas positivas; (3) a promoção de acções terapêuticas dentro e fora de sessão. Embora diferentes modelos teóricos possam enfatizar a importância de uma via em relação às restantes, os autores do MC argumentam que estas vias são interdepentes e que os psicoterapeutas mais eficazes tendem a dar importância e fazer uso explícito de todas elas. 
 
Os clientes chegam à terapia desmoralizados pelas mais variadas razões, procurando um lugar de apoio e segurança que os ajude a lidar com as suas dificuldades intra e interpessoais. Trazem também expectativas e crenças quanto à terapia e ao terapeuta, que naturalmente irão evoluir ao longo do processo. Este contexto e a ligação inicial com o terapeuta servem de base para as três vias de mudança clínica propostas pelo MC.
 
 
A relação estabelecida entre cliente e terapeuta é considerada como um dos principais veículos de mudança clínica, apesar da sua importância variar entre abordagens terapêuticas. Historicamente, as abordagens humanistas e psicodinâmicas tenderam a dar maior relevância à relação terapêutica do que as abordagens cognitivo-comportamentais. No entanto, a investigação tem vindo a demonstrar que a presença de um terapeuta empático, atento e genuíno tem, per si, efeitos psicológicos significativos. A qualidade desta relação tem também um impacto importante nas variáveis mais técnicas da psicoterapia, já que a relação influencia, entre outras coisas, a motivação e expectativas do cliente.
Por outro lado, os seres humanos são seres sociais, e como tal os efeitos físicos e psicológicos da solidão e privação de contacto social seguro são um factor de risco importante. Embora muitos clientes necessitem de mais do que uma boa relação com o seu terapeuta, este ingrediente é frequentemente fundamental para a mudança clínica. Do mesmo modo, rupturas na qualidade da relação são marcadores importantes de detereoração clínica, tendo o terapeuta de monitorizar, prevenir e reparar possíveis tensões na relação.
 
 
As explicações e significados que os clientes trazem para a terapia para os seus problemas são muitas vezes não-adaptativos, deixando a pessoa a sentir-se presa, confusa e sem esperança. Uma função importante das intervenções psicológicas é a co-construção, entre cliente e terapeuta, de uma racional credível que explique ao cliente a essência dos seus problemas e como os enfrentar. Quando esta via de mudança é implementada habilidosamente, a explicação potencia nos clientes expectativas positivas quanto à psicoterapia. Por sua vez, estas contribuem para a esperança de que é possível o cliente viver e sentir-se de outra forma, e que a execução de acções terapêuticas poderá levar a uma melhoria. Deste modo, os terapeutas ajudam o cliente a substituir as suas explicações não-adaptativas por novos racionais potencialmente adaptativos.
Diferentes abordagens terapêuticas tendem a fornecer ou co-construir diferentes explicações para os problemas dos clientes. O que é crítico é que os clientes aceitem a explicação e acreditem que esta levará, através do processo terapêutico e de acções dentro e fora de sessão, a uma redução no seu sofrimento e aumentar da qualidade de vida. Ou seja, os pacientes têm de acreditar que participar e completar com sucesso as tarefas terapêuticas será útil para lidar com seus problemas - o que, por sua vez, cria a expectativa positiva de que os clientes podem responsabilizar-se e tomar controle dos seus problemas.
As intervenções psicológicas sem estrutura e racional terapêutico minimamente definido tendem a ser menos eficazes do que aquelas que deliberadamente se focam na conceptualização e resolução dos problemas do cliente. Segundo o modelo contextual, os terapeutas mais eficazes são mais persuasivos no construir de uma explicação credível para o cliente em causa, criando novos significados para as suas dificuldades e para o modo como o trabalho terapêutico o ajudará.
 
 
Geralmente, não é suficiente para o sucesso terapêutico o criar de expectativas através de uma explicação credível para as dificuldade do cliente e para o modo como a psicoterapia poderá ajudar (Via 2). Terão também de ser implementadas um conjunto de acções terapêuticas, dentro e/ou fora de sessão, congruentes com o racional construído. Mais uma vez, diferentes abordagens focar-se-ão na implementação de diferentes acções. Por exemplo, o terapeuta psicodinâmico poderá focar-se na expressão de emoções previamente reprimidas, enquanto que o terapeuta cognitivo-comportamental poderá plenear com o cliente um trabalho de exposição a um estímulo ansiogénico. É importante referir que terapias muito diferentes, com intervenções completamente distintas, já demonstraram a sua eficácia para as mesmas perturbações psicológicas.
A relação real e a criação de expectativas positivas permitem assim a promoção, inicialmente tentativa, de novos comportamentos adaptativos no cliente. O que todas as intervenções eficazes têm em comum é que os clientes são persuadidos, mais implicita ou explicitamente, a fazer algo que promova a sua saúde e bem-estar.
 
 
O MC toma como base uma perspectiva de factores comuns em psicoterapia (Wampold, 2012).
  • Como vimos anteriormente, estes factores comuns (anteriormente apelidados de “não específicos”) tendem a explicar melhor os resultados clínicos do que as técnicas ou "ingredientes específicos" a cada abordagem (Messer & Wampold, 2002).
  • As principais abordagens terapêuticas promovem um conjunto de estratégias clínicas transversais, como o aumentar da consciencialização do cliente e um maior teste à realidade (Goldfried, 1980). Assim, terapeutas de diferentes orientações tendem a promover processos psicológicos semelhantes por vias técnicas distintas. Segundo esta perspectiva, a eficácia da terapia dever-se-á menos ao uso específico da "técnica A" ou "técnica B", mas ao uso responsivo destas técnicas de modo a promover mais eficazmente uma estratégia clínica transversal.
  • Duas meta-análises concluem que as abordagens terapêuticas eram igualmente eficazes quando os seus ingredientes específicos eram retirados. Por exemplo, estudos a retirar as intervenções cognitivas de tratamentos cognitivo-comportamentais não influenciaram significativamente os resultados da psicoterapia.
  • Um conjunto importante de revisões de literatura, reunidas por Norcross (2011), revelou que as variáveis terapêuticos com melhor correlação para com os resultados clínicos são transversais a qualquer abordagem. Desta variáveis destaca-se a qualidade da aliança terapêutica, que representa, até hoje, o melhor preditor de resultados em psicoterapia, independentemente do modelo teórico utilizado [9]A aliança terapêutica, definida como o acordo quanto aos objectivos e tarefas terapêuticas e a ligação emocional entre cliente e terapeuta (Bordin, 1979), é o factor comum sine qua non em psicoterapia. As restantes variáveis demonstradas como transversalmente correlacionadas com os resultados clínicos incluem: a empatia adequada do terapeuta (Elliott et al., 2011), a aceitação incondicional para com o cliente (Farber & Dolin, 2011), a adaptação da terapia às expectativas, cultura, preferências, estilo de coping e grau de reactância do cliente (Constantino et al., 2011; Swift & Callahan, 2011), e a capacidade do terapeuta para reparar rupturas na aliança terapêutica (Safran, Muran & Eubanks-Carter, 2011). 
 
A tabela seguinte resume as variáveis investigadas em psicoterapia e a sua correlação para com os resultados clínicos. Estas variáveis estão divididas em factores comuns (congruentes com o Modelo Contextual) e ingredientes específicos a abordagens terapêuticas específicas. A grossura das barras representa o número de estudos feitos para cada variável.
 
 
Para além dos efeitos consistentemente superiores dos factores comuns, podemos também ver como o terapeuta, como variável isolada, explica melhor os resultados obtidos do que o tipo de tratamento administrado. Este impacto da pessoa do terapeuta representa uma das áreas mais relevantes da investigação contemporânea, pelo que nos iremos focar agora nos estudos dos efeitos e características do terapeuta, e a sua relação para com os resultados clínicos obtidos.
 
 

Para o principal resumo desta investigação, ver Baldwin & Imel, 2013.

 

Os "efeitos do terapeuta" dizem respeito à variabilidade de resultados entre psicoterapeutas, independentemente do modelo teórico utilizado. Sempre que a eficácia de uma ou mais abordagens é estudada numa amostra significativamente grande, alguns terapeutas obtém sistematicamente melhores resultados clínicos do que outros. Aliás, a investigação demonstra consistentemente uma maior variabilidade de resultados entre psicoterapeutas do que entre psicoterapias. Por outras palavras, importa mais quem e como é feita a intervenção do que qual a intervenção ou abordagem utilizada (Luborsky et al., 1986, 1997; Crits-Christoph et al., 1991; Blatt et al. 1996; Wampold et al., 1997; Okiishi et al., 2003, 2006; Kim, Wampold, & Bolt, 2006; Lutz et al., 2007; Benish, Imel, & Wampold, 2008; Del Re et al., 2012; Baldwin & Imel, 2013). O Modelo Contextual, apresentado anteriormente, prevê a existência destas diferenças entre terapeutas da mesma orientação teórica - já que, ao implementar os mesmos ingredientes específicos, alguns terapeutas fá-lo-ão com maior habilidade interpessoal e, como consequência, obterão melhores resultados clínicos.
 
Estas diferenças de eficácia entre terapeutas chegam a atingir níveis bastante elevados. No estudo de Okiishi e colaboradores (2003), por exemplo, os dados de 1841 clientes acompanhados por 91 terapeutas foram analisados, concluindo que os terapeutas cujos clientes mostravam melhorias mais rápidas tinham, em média, uma taxa de mudança 10 vezes superior à média. No estudo por Wampold e Brown (2005), os terapeutas no quartil superior de eficácia (melhores 25%) tiveram o dobro da eficácia em comparação com o quartil inferior.
 
Apesar destes “efeitos do terapeuta” serem hoje um dos principais factores explicativos dos resultados psicoterapêuticos, estes foram durante décadas evitados pelos investigadores. Numa ânsia por desenvolver “intervenções baseadas na evidência” (Barlow, 2004; Chambless & Hollon, 1998), o interesse em comparar abordagens terapêuticas para perturbações específicas tornou a pessoa do terapeuta na variável negligenciada pela investigação (Garfield, 1997). Apesar disto, os estudos indicam sistematicamente que o terapeuta é, acima de qualquer intervenção específica, “o” ingrediente activo da intervenção psicológica.
Reunindo a literatura disponível, os efeitos do terapeuta tendem a explicar entre 5% a 9% da variabilidade de resultados em psicoterapia (Baldwin & Imel, 2013; Crits-Christoph et al., 1991). Este resultado, por sua vez, contrasta o 1% de variabilidade atribuível às técnicas específicas utilizadas em terapia (Wampold & Imel, 2015). Estas conclusões foram resumidas elegantemente por Okishii e colaboradores (2003), que argumentaram a favor de uma mudança de paradigma: complementar o estudo de terapias baseadas-na-evidência com o estudo de terapeutas baseados-na-evidência.
 
No entanto, como revisto anteriormente, estas diferenças de resultados entre terapeutas não se correlacionam com a idade, sexo e orientação terapêutica utilizada, com os anos de experiência clínica do terapeuta, com a quantidade de treino ou supervisão do mesmo, nem com o grau de adesão a protocolos manualizados de intervenções psicológicas (Brown et al., 2005; Wampold & Brown, 2005; Fauth et al. 2007; Nyman, Nafziger & Smith, 2010; Webb, DeRubeis & Barber, 2010; Watkins Jr, 2011; Budge et al., 2013; Owen & Hilsenroth, 2014; Wampold & Imel, 2015). 
 
Como poderemos investigar melhor estes efeitos do terapeuta? Baldwin e Imel sugerem um conjunto de estratégias, entre elas a necessidade de mais terapeutas e estudos focados na monitorização de resultados clínicos, permitindo assim identificar os terapeutas mais eficazes e procedendo ao estudo sistemático destes terapeutas. Esta monitorização de resultados clínicos é possível através do uso de sistemas de feedback.
 
Estes resultados acumulados levam-nos a uma nova era da investigação psicoterapêutica, ainda nos seus primórdios. Começamos agora a focar-nos no estudo sistemático da pessoa do terapeuta, as suas características e acções dentro e fora de sessão. Especificamente, a última década foi marcada por um interesse renovado no estudo das variáveis que distinguem um terapeuta com resultados clínicos superiores.
 
 
 

Sabemos, portanto, que certos terapeutas têm resultados consistentemente superiores aos dos seus pares, mas que características definem estes terapeutas de eficácia superior? A tabela seguinte apresenta as principais variáveis do terapeuta identificadas pela investigação como tendo uma correlação robusta para com os resultados clínicos. De seguida iremos desenvolver cada uma destas variáveis.

  

   

  • A capacidade de formar e manter uma boa aliança terapêutica com uma gama ampla de pacientes. A aliança terapêutica é constituída pela ligação emocional entre terapeuta e cliente, e o consenso destes para com os objectivos e tarefas terapêuticas. A aliança é o construto de processo terapêutico e factor comum mais estudado pela investigação, tendo demonstrado uma correlação consistentemente forte para com os resultados (Flückiger et al., 2012; [9]. Isto quer dizer que terapeutas mais eficazes são mais capazes de promover uma boa ligação emocional com diferentes tipos de clientes, e estabelecer um consenso em objectivos terapêuticos e modos de os atingir (tarefas) ao longo da psicoterapia. (baldwin untangling)
  • Capacidades interpessoais facilitadoras do terapeuta. O construto de capacidades interpessoais facilitadores ("facilitative interpersonal skills", ou "FIS") foi desenvolvido por Tim Anderson para englobar um conjunto de importantes qualidades relacionais do terapeuta. A maioria destas foram já referidas ao longo deste texto, sendo essencialmente os factores comuns e congruentes com o Modelo Contextual que demonstraram . Especificamente, os terapeutas mais eficazes tendem a: (1) . Tim Anderson desenvolveu um programa de investigação onde 
  • Monitorização do progresso clínico.
  • Terapeutas mais eficazes permitem-se duvidar mais do seu próprio discernimento clínico (“professional self-doubt”; Nissen-Lie et al., 2015).
  • Gestão da contratransferência.
  • Prática deliberada. A prática deliberada define-se pelo esforço consciente de avaliar rotinamente o desempenho pessoal na área de trabalho em causa, receber feedback profissional e reflectir sobre o mesmo, identificar áreas específicas onde o seu desempenho falha e, com o apoio de outros profissionais, desenvolver, ensaiar, executar e avaliar planos com o intuito de melhorar este desempenho pessoal (Ericsson & Pool, 2016). Desde então, numerosos estudos demonstraram que a prática deliberada é uma das características distintivas de profissionais de desempenho superior. Esta linha de investigação chegou recentemente à atenção de investigadores de psicoterapia, que nos últimos anos têm vindo a estudar a importância deste construto no contexto da psicologia clínica. Os resultados até hoje corroboram que psicoterapeutas mais eficazes investem mais tempo em actividades de prática deliberada. Para mais informações, ler a página da Academia dedicada a este tema.

 

Os leitores são também aconselhados a ler as revisões por Ackerman e Hilsenroth sobre características dos terapeutas que influenciam a aliança terapêutica positiva e negativamente.

 

 

Livros:

 

Artigos (clicar para aceder):

 

 

 

[1] Lambert, M. J. (2013). Introduction and historical overview. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6ª ed., p. 3–20). John Wiley & Sons.

[2] Norcross, J. C., VandenBos, G. R., & Freedheim, D. K. (2011). History of psychotherapy: Continuity and change. American Psychological Association.

[3] Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American psychologist32(9), 752.

[4] Seligman, M. E. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. American psychologist50(12), 965.

[5] Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H. N. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empiricially, “all must have prizes”. Psychological bulletin, 122(3), 203.

[6] Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American journal of Orthopsychiatry6(3), 412.

[7] Frank, J. D., & Frank, J. B. (1993). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy. JHU Press.

[8] Messer, S. B., & Wampold, B. E. (2002). Let's face facts: Common factors are more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice9(1), 21-25.

[9] Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 9-16.

[10] Wampold, B. E. (2013). The good, the bad, and the ugly: a 50-year perspective on the outcome problem. Psychotherapy50(1), 16-24.

[11] Lambert, M. J. (2013). Outcome in psychotherapy: the past and important advances. Psychotherapy, 50(1), 42-51.

[12] Miller, S. D., Hubble, M. A., Chow, D. L., & Seidel, J. A. (2013). The outcome of psychotherapy: yesterday, today, and tomorrow. Psychotherapy, 50(1), 88-97.

[13] De Maat, S., Dekker, J., Schoevers, R., & De Jonghe, F. (2006). Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 16(5), 566-578.

 

[14] Cuijpers, P., Hollon, S. D., van Straten, A., Bockting, C., Berking, M., & Andersson, G. (2013). Does cognitive behaviour therapy have an enduring effect that is superior to keeping patients on continuation pharmacotherapy? A meta-analysis. BMJ open, 3(4).

[15] Imel, Z. E., Malterer, M. B., McKay, K. M., & Wampold, B. E. (2008). A meta-analysis of psychotherapy and medication in unipolar depression and dysthymia. Journal of affective disorders, 110(3), 197-206.

[28] Benish, S. G., Imel, Z. E., & Wampold, B. E. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post-traumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical psychology review28(5), 746-758.

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