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Investigação Essencial em Psicoterapia

Investigação Essencial em Psicoterapia
O que é a Psicoterapia? 

 

A psicoterapia é hoje uma área de investigação muito estudada, com mais de 60000 artigos académicos publicados nos últimos 30 anos [1]. Um dos primeiros passos na sua história foi o desenvolvimento de numerosas abordagens teóricas, como a psicanalítica, a cognitivo-comportamental e a humanista-existencial [2]. Cada uma destas abordagens investiga e defende um conjunto de teorias de perturbação e intervenção psicológica. Esperava-se que as diferentes psicoterapias, por sua vez, demonstrassem diferenças significativas não só no tipo de intervenções feitas, como que estas intervenções fossem o ingrediente determinante para a eficácia da psicoterapia. Assim, o Séc. XX foi marcado por um clima de competição entre as abordagens terapêuticas, levando a uma era da investigação em parte centrada na comparação directa entre abordagens. [3, 4, 5]

Apesar deste contexto histórico, autores como Rosenzweig [6] e Jerome Frank [7] apelaram desde cedo à existência de “factores comuns” em psicoterapia – isto é, que a parte maior dos resultados clínicos poderiam ser explicados devido a um conjunto de ingredientes transversais a qualquer abordagem terapêutica, como por exemplo a criação e manutenção de uma aliança terapêutica sólida. [8, 9]

 

Este debate psicoterapêutico e as décadas de investigação acumuladas levaram a um conjunto de conclusões, sugestões e desafios relevantes. Iremos dividir estes resultados nos seguintes temas: (1) a eficácia geral da psicoterapia; (2) desafios contemporâneos; (3) o modelo contextual; (4) efeitos do terapeuta; (5) características e acções de psicoterapeutas eficazes.

 

 

A Eficácia da Psicoterapia

 

A década de 50 foi marcada por um debate intenso e controverso entre Eysenck e Strupp, onde o primeiro autor defendeu não existirem provas conclusivas a favor da eficácia das intervenções psicológicas [10]. Este episódio ajudou a despelotar uma nova era de investigação psicoterapêutica, aumentando exponencialmente a quantidade e qualidade de estudos disponíveis. Mais de meio século depois, o que podemos concluir hoje sobre a eficácia das intervenções psicológicas?

  • A psicoterapia é eficaz. [11, 12, 10] As intervenções psicológicas têm resultados consistentemente superiores no aliviar do sofrimento psicológico quando comparada à condição de placebo ou ao não tratamento. A investigação sugere que a pessoa em tratamento psicológico tem, em média, melhorias mais significativas que 80% da amostra não tratada.
  • A psicoterapia é, em muitos casos, igualmente eficaz a intervenções medicamentosas, sendo os ganhos terapêuticos da primeira geralmente mais duradouros. [13, 14, 15]
  • As principais abordagens psicoterapêuticas têm hoje um forte apoio empírico a confirmar a sua eficácia para um conjunto alargado de perturbações psicológicas. Os estudos e meta-análises demonstraram a eficácia geral das principais abordagens psicoterapêuticas, nomeadamente: psicodinâmica [16, 17], cognitivo-comportamental [18, 19], humanista-experiencial [20], sistémica-familiar [21] e existencial [22]. Esta eficácia foi comprovada repetidamente para um conjunto de perturbações específicas, como a depressão [23, 24], perturbações de ansiedade [25, 26], stress pós-traumático [27, 28] e perturbações de personalidade [29, 30].
  • As meta-análises disponíveis não encontraram diferenças significativas de eficácia entre as diferentes abordagens estudadas, no geral e para perturbações específicas. [4, 5, 15, 27, 31, 32, 33] Desde a primeira meta-análise por Smith e Glass em 1977 até aos dias de hoje, a investigação não identificou nenhuma abordagem terapêutica consistentemente e significativamente mais eficaz do que as restantes, sugerindo a existência de outros factores relevantes para os resultados clínicos para lá do modelo utilizado.

 

Podemos ver como o principal factor a influenciar os resultados terapêuticos são as variáveis do próprio cliente, englobando as suas caracaterísticas diagnósticas e não-diagnósticas e o seu meio ecológico. Por outras palavras, o cliente e as suas variáveis é o maior preditor dos resultados psicoterapêuticos.

Quanto às variáveis da psicoterapia, os factores comuns  

entre as abordagens, como a empatia adequada pelo cliente e a qualidade da aliança terapêutica, correlacionam-se mais significativamente com os resultados terapêuticos dos que as intervenções ou técnicas específicas utilizadas. 

As expectativas do cliente para com a psicoterapia e o psicoterapeuta são também particularmente relevantes para os resultados obtidos.

   Figura 1. Factores que influenciam os resultados terapêuticos (Lambert & Barley, 2001) [34]

 

   Figura 1. Factores que influenciam os resultados terapêuticos (Lambert & Barley, 2001) [34]

 

Apesar das intervenções ou técnicas aparentarem ter um impacto inferior aos factores comuns, é relevante mencionar que este impacto poderá torna-se consideravelmente superior quando estudado contextualmente. Isto é, certas intervenções poderão ser particularmente eficazes para certas pessoas em determinadas fases do processo terapêutico. [35] Esta adequação da intervenção às características do cliente e do processo em curso é muitas vezes chamada de responsividade. [36]

 

 

 

Desafios Contemporâneos

 

A investigação apresenta também um conjunto de desafios relevantes para a prática psicoterapêutica:

  • Taxa elevada de abandono prematuro do tratamento (“dropout”). A meta-análise mais recente, com base em 669 estudos (N = 83834), encontrou um abandono prematuro médio de 19,7%. [37] Por outras palavras, cerca de 1 em cada 5 clientes abandona a psicoterapia sem ganhos terapêuticos significativos. Regra geral, este abandono não está relacionado com a abordagem utilizada, mas mais com variáveis como a qualidade da aliança terapêutica. [38, 39]
  • Percentagem elevada de efeitos adversos / negativos em psicoterapia. Uma parte considerável dos clientes terminam uma intervenção psicológica em pior estado do que quando a começaram. [40] Entre 5% a 10% dos clientes pioram após a terapia e 35%-40% não experienciam melhorias significativas. [41] A percentagem de efeitos negativos agrava-se para os 15%-23% no caso de intervenções psicológicas com crianças. [42]
  • A maioria dos psicoterapeutas consistentemente sobrestima a sua eficácia psicoterapêutica. A investigação sugere que 25% dos terapeutas acreditam estar no percentil 90 de eficácia, sendo que nenhum terapeuta se avaliou como abaixo da média. [43]
  • A generalidade dos terapeutas é ineficaz no reconhecer de clientes em deterioração clínica e na avaliação do estado da relação terapêutica. [44, 45] Uma meta-análise encontrou que as avaliações da aliança terapêutica, da perspectiva dos clientes e dos terapeutas, se correlacionavam por apenas .36. [46] Terapeutas e clientes tendem também a variar na importância atribuída a diferentes aspectos do processo terapêutico. [47, 48]

 

Existem também desafios importantes quanto ao explicar dos resultados obtidos pelos psicoterapeutas. A literatura tem vindo a apresentar dados - muitas vezes surpreendentes - sobre variáveis do terapeuta que não influenciam os seus resultados clínicos:

  • A eficácia do psicoterapeuta não está relacionada com a sua idade, sexo ou orientação teórica. [49, 50, 51]
  • Muitos terapeutas não melhoram consistentemente a sua eficácia com os anos de experiência clínica, podendo até deteriorar ligeiramente ao longo do tempo. Num exemplo particularmente importante, e no maior estudo deste tipo até hoje, foi reportada uma erosão no desempenho clínico de uma amostra de 170 terapeutas com mais de 6.500 clientes, avaliados longitudinalmente ao longo de um período de 5 anos. [52] Este declínio da eficácia clínica não estava relacionado com a gravidade clínica dos casos, o número de sessões ou vários outros factores do terapeuta (idade, anos de experiência e orientação teórica). Um outro estudo especialmente extenso analisando os resultados obtidos por 281 terapeutas com os seus respectivos 10812 clientes, reportou que os anos de experiência clínica dos terapeutas não eram uma variável preditora dos resultados em terapia. [49]
  • Psicoterapeutas profissionais e terapeutas em treino / supervisão atingem frequentemente resultado clínicos semelhantes. [53, 54]
  • O uso e adesão a intervenções manualizadas não dissipa as diferenças de eficácia clínica entre terapeutas. [55, 56]

 

Para além de todos os dados apresentados, a descoberta de mecanismos que explicam os resultados terapêuticos continua a ser um dos grandes desafios da investigação contemporânea. [57] Como vimos, a literatura tende a sugerir mais vezes variáveis que não se relacionam com os resultados clínicos, pondo em causa a importância relativa dos modelos teóricos e tipo de treino psicoterapêutico que dominaram as últimas décadas desta área.

 

Modelo Contextual

 

 

Bibliografia Recomendada
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Referências
Conheça as referências

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