Uma apresentação extensa sobre as origens e fundamentos empíricos deste meta-modelo poderá ser encontrada no livro de Wampold e Imel de 2015, "The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work".

O Modelo Contextual (MC) é um meta-modelo de como funciona a psicoterapia. Sintetizando a investigação até aqui apresentada, Bruce Wampold sugeriu este meta-modelo baseado-na-evidência de modo a conceptualizar os mecanismos e ingredientes transversais a qualquer processo terapêutico. Assim, o MC não é mais um modelo de intervenção, mas uma teoria que esclarece como é que os diferentes modelos de intervenção psicológica são eficientes a promover resultados significativos. Tomando como ponto de partida o trabalho pioneiro de Jerome Frank, o MC apresenta uma maneira coerente de organizar o que se conhece actualmente sobre psicoterapia e sobre os processos necessárias para a prática psicoterapêutica eficaz. 

O MC propõe três vias principais de mudança terapêutica: (1) a relação real entre terapeuta e cliente; (2) a criação de expectativas positivas; (3) a promoção de acções terapêuticas dentro e fora de sessão. Embora diferentes modelos teóricos possam enfatizar a importância de uma via em relação às restantes, os autores do MC argumentam que estas vias são interdepentes e que os psicoterapeutas mais eficazes tendem a dar importância e fazer uso explícito de todas elas. 

 Figura 2. O Modelo Contextual (Wampold & Imel, 2015)

Os clientes chegam à terapia desmoralizados pelas mais variadas razões, procurando um lugar de apoio e segurança que os ajude a lidar com as suas dificuldades intra e interpessoais. Trazem também expectativas e crenças quanto à terapia e ao terapeuta, que naturalmente irão evoluir ao longo do processo. Este contexto e a ligação inicial com o terapeuta servem de base para as três vias de mudança clínica propostas pelo MC.

A Relação Real

A relação estabelecida entre cliente e terapeuta é considerada como um dos principais veículos de mudança clínica, apesar da sua importância variar entre abordagens terapêuticas. Historicamente, as abordagens humanistas e psicodinâmicas tenderam a dar maior relevância à relação terapêutica do que as abordagens cognitivo-comportamentais. No entanto, a investigação tem vindo a demonstrar que a presença de um terapeuta empático, atento e genuíno tem, per si, efeitos psicológicos significativos. A qualidade desta relação tem também um impacto importante nas variáveis mais técnicas da psicoterapia, já que a relação influencia, entre outras coisas, a motivação e expectativas do cliente.

Por outro lado, os seres humanos são seres sociais, e como tal os efeitos físicos e psicológicos da solidão e privação de contacto social seguro são um factor de risco importante. Embora muitos clientes necessitem de mais do que uma boa relação com o seu terapeuta, este ingrediente é frequentemente fundamental para a mudança clínica. Do mesmo modo, rupturas na qualidade da relação são marcadores importantes de detereoração clínica, tendo o terapeuta de monitorizar, prevenir e reparar possíveis tensões na relação.

A Criação de Expectativas

As explicações e significados que os clientes trazem para a terapia para os seus problemas são muitas vezes não-adaptativos, deixando a pessoa a sentir-se presa, confusa e sem esperança. Uma função importante das intervenções psicológicas é a co-construção, entre cliente e terapeuta, de um racional credível que explique ao cliente a essência dos seus problemas e como os enfrentar. Quando esta via de mudança é implementada habilidosamente, a explicação potencia nos clientes expectativas positivas quanto à psicoterapia. Por sua vez, estas contribuem para a esperança de que é possível o cliente viver e sentir-se de outra forma, e que a execução de acções terapêuticas poderá levar a uma melhoria. Deste modo, os terapeutas ajudam o cliente a substituir as suas explicações não-adaptativas por novos racionais potencialmente adaptativos.

Diferentes abordagens terapêuticas tendem a fornecer ou co-construir diferentes explicações para os problemas dos clientes. O que é crítico é que os clientes aceitem a explicação e acreditem que esta levará, através do processo terapêutico e de acções dentro e fora de sessão, a uma redução no seu sofrimento e aumentar da qualidade de vida. Ou seja, os pacientes têm de acreditar que participar e completar com sucesso as tarefas terapêuticas será útil para lidar com seus problemas - o que, por sua vez, cria a expectativa positiva de que os clientes podem responsabilizar-se e tomar controle dos seus problemas.

As intervenções psicológicas sem estrutura e racional terapêutico minimamente definido tendem a ser menos eficazes do que aquelas que deliberadamente se focam na conceptualização e resolução dos problemas do cliente. Segundo o modelo contextual, os terapeutas mais eficazes são mais persuasivos no construir de uma explicação credível para o cliente em causa, criando novos significados para as suas dificuldades e para o modo como o trabalho terapêutico o ajudará.

A Promoção de Acções Terapêuticas

Geralmente, não é suficiente para o sucesso terapêutico o criar de expectativas através de uma explicação credível para as dificuldade do cliente e para o modo como a psicoterapia poderá ajudar (Via 2). Terão também de ser implementadas um conjunto de acções terapêuticas, dentro e/ou fora de sessão, congruentes com o racional construído. Mais uma vez, diferentes abordagens focar-se-ão na implementação de diferentes acções. Por exemplo, o terapeuta psicodinâmico poderá focar-se na expressão de emoções previamente reprimidas, enquanto que o terapeuta cognitivo-comportamental poderá plenear com o cliente um trabalho de exposição a um estímulo ansiogénico. É importante referir que terapias muito diferentes, com intervenções completamente distintas, já demonstraram a sua eficácia para as mesmas perturbações psicológicas.

A relação real e a criação de expectativas positivas permitem assim a promoção, inicialmente tentativa, de novos comportamentos adaptativos no cliente. O que todas as intervenções eficazes têm em comum é que os clientes são persuadidos, mais implicita ou explicitamente, a fazer algo que promova a sua saúde e bem-estar.

O MC toma como base uma perspectiva de factores comuns em psicoterapia. [58]

• Como vimos anteriormente, estes factores comuns (anteriormente apelidados de “não específicos”) tendem a explicar melhor os resultados clínicos do que as técnicas ou "ingredientes específicos" a cada abordagem. [8]
• As principais abordagens terapêuticas promovem um conjunto de estratégias clínicas transversais, como o aumentar da consciencialização do cliente e um maior teste à realidade. [59, 60] Assim, terapeutas de diferentes orientações tendem a promover processos psicológicos semelhantes por vias técnicas distintas. Segundo esta perspectiva, a eficácia da terapia dever-se-á menos ao uso específico da "técnica A" ou "técnica B", mas ao uso responsivo destas técnicas de modo a promover mais eficazmente uma estratégia clínica transversal.
• Duas meta-análises concluem que as abordagens terapêuticas eram igualmente eficazes quando os seus ingredientes específicos eram retirados. [61, 62] Por exemplo, estudos a retirar as intervenções cognitivas de tratamentos cognitivo-comportamentais não influenciaram significativamente os resultados da psicoterapia.
• Um conjunto importante de revisões de literatura, reunidas por Norcross (2011), revelou que as variáveis terapêuticos com melhor correlação para com os resultados clínicos são transversais a qualquer abordagem. Desta variáveis destaca-se a qualidade da aliança terapêutica, que representa, até hoje, o melhor preditor de resultados em psicoterapia, independentemente do modelo teórico utilizado [9]. A aliança terapêutica, definida como o acordo em objectivos e tarefas terapêuticas e a ligação emocional entre cliente e terapeuta [63], é o factor comum "sine qua non" em psicoterapia. As restantes variáveis demonstradas como transversalmente correlacionadas com os resultados clínicos incluem: a empatia adequada do terapeuta [64], a adaptação da terapia às expectativas, cultura, preferências, grau de reactância e estádio de mudança do cliente [65, 66, 67, 68, 69], e a capacidade do terapeuta a reparar rupturas na aliança terapêutica. [70] 

A tabela seguinte resume as variáveis investigadas em psicoterapia e a sua correlação para com os resultados clínicos. Estas variáveis estão divididas em factores comuns (congruentes com o Modelo Contextual) e ingredientes específicos a abordagens terapêuticas específicas. A grossura das barras representa o número de estudos feitos para cada variável.

Figura 3. Impacto dos factores comuns e específicos nos resultados terapêuticos (Wampold & Imel, 2015) 

Para além dos efeitos consistentemente superiores dos factores comuns, podemos também ver como o terapeuta, como variável isolada, explica melhor os resultados obtidos do que o tipo de tratamento administrado. [71] Este impacto da pessoa do terapeuta representa uma das áreas mais relevantes da investigação contemporânea, pelo que nos iremos focar agora nos estudos dos efeitos e características do terapeuta, e a sua relação para com os resultados clínicos obtidos.

Para o principal resumo desta investigação, ver Baldwin & Imel, 2013. [72]

Os "efeitos do terapeuta" dizem respeito à variabilidade de resultados entre psicoterapeutas, independentemente do modelo teórico utilizado. Sempre que a eficácia de uma ou mais abordagens é estudada numa amostra significativamente grande, alguns terapeutas obtém sistematicamente melhores resultados clínicos do que outros. Aliás, a investigação demonstra consistentemente uma maior variabilidade de resultados entre psicoterapeutas do que entre psicoterapias. Por outras palavras, importa mais quem e como é feita a intervenção do que qual a intervenção ou abordagem utilizada. [72, 12] O Modelo Contextual, apresentado anteriormente, prevê a existência destas diferenças entre terapeutas da mesma orientação teórica - já que, ao implementar os mesmos ingredientes específicos, alguns terapeutas fá-lo-ão com maior habilidade interpessoal e, como consequência, obterão melhores resultados clínicos. [73]

Estas diferenças de eficácia entre terapeutas chegam a atingir níveis bastante elevados. Num estudo por Okiishi e colaboradores, por exemplo, os dados de 1841 clientes acompanhados por 91 terapeutas foram analisados, concluindo que os terapeutas cujos clientes mostravam melhorias mais rápidas tinham, em média, uma taxa de mudança 10 vezes superior à média. [74] Num outro estudo importante por Wampold e Brown os terapeutas no quartil superior de eficácia (melhores 25%) tiveram o dobro da eficácia em comparação com o quartil inferior. [50] 

Apesar destes “efeitos do terapeuta” serem hoje um dos principais factores explicativos dos resultados psicoterapêuticos, estes foram durante décadas evitados pelos investigadores. Numa ânsia por desenvolver “intervenções baseadas na evidência”, o interesse em comparar abordagens terapêuticas para perturbações específicas tornou a pessoa do terapeuta na variável negligenciada pela investigação. [75] Apesar disto, os estudos indicam sistematicamente que o terapeuta é, acima de qualquer intervenção específica, “o” ingrediente activo da intervenção psicológica.

Reunindo a literatura disponível, os efeitos do terapeuta tendem a explicar entre 5% a 9% da variabilidade de resultados em psicoterapia. Este resultado, por sua vez, contrasta o 1% de variabilidade atribuível às técnicas específicas utilizadas em terapia. [72, 12] Estas conclusões foram resumidas elegantemente por Okishii e colaboradores, que argumentaram a favor de uma mudança de paradigma: das terapias baseadas-na-evidência para o estudo de terapeutas demonstrados como eficazes. [74] No entanto, como revisto anteriormente, estas diferenças de resultados entre terapeutas não se correlacionam com a idade, sexo e orientação terapêutica utilizada, com os anos de experiência clínica do terapeuta, com a quantidade de treino ou supervisão do mesmo, nem com o grau de adesão a protocolos manualizados de intervenções psicológicas. [50, 52, 73, 12]

Como poderemos investigar melhor estes efeitos do terapeuta? Baldwin e Imel sugerem um conjunto de estratégias, entre elas a necessidade de mais terapeutas e estudos focados na monitorização de resultados clínicos, permitindo assim identificar os terapeutas mais eficazes e procedendo ao estudo sistemático destes terapeutas. [72] Esta monitorização de resultados clínicos é possível através do uso de sistemas de feedback.

Estes resultados acumulados levam-nos a uma nova era da investigação psicoterapêutica, ainda nos seus primórdios. Começamos agora a focar-nos no estudo sistemático da pessoa do terapeuta, as suas características e acções dentro e fora de sessão. Especificamente, a última década foi marcada por um interesse renovado no estudo das variáveis que distinguem um terapeuta com resultados clínicos superiores.

Sabemos, portanto, que certos terapeutas têm resultados consistentemente superiores aos dos seus pares, mas que características definem estes terapeutas de eficácia superior? A tabela seguinte apresenta as principais variáveis do terapeuta identificadas pela investigação como tendo uma correlação robusta para com os resultados clínicos. De seguida iremos desenvolver cada uma destas variáveis.

Tabela 1. Características dos terapeutas e sua relação com resultados clínicos. Baseado em Wampold [76] e Wampold et al. [77]

• A capacidade de formar e manter uma boa aliança terapêutica com uma gama ampla de pacientes. A aliança terapêutica é constituída pela ligação emocional entre terapeuta e cliente, e o consenso destes para com os objectivos e tarefas terapêuticas. [63] É o construto de processo terapêutico e factor comum mais estudado pela investigação, tendo demonstrado uma correlação consistentemente forte para com os resultados. [9] Terapeutas mais eficazes são mais capazes de promover uma boa ligação emocional com diferentes tipos de clientes e estabelecer um consenso em objectivos terapêuticos e modos de os atingir (tarefas). [78] O nível de colaboração entre terapeuta e cliente é também um dos mais importantes preditores de resultados, indicando que terapeutas mais eficazes tendem a promover o diálogo, negociação e ajustes contínuos às dimensões da aliança. [79]

• Capacidades interpessoais facilitadoras do terapeuta. O construto de capacidades interpessoais facilitadores ("facilitative interpersonal skills", ou "FIS") engloba um conjunto de importantes qualidades do terapeuta que têm vindo a demonstrar um impacto robusto nos resultados da psicoterapia. [80, 81, 82] Especificamente, os terapeutas mais eficazes tendem a apresentar as seguintes características:

1. Fluência verbal: Independentemente da abordagem teórica em causa, o terapeuta eficaz consegue comunicar clara e sucintamente, adaptando o seu discurso ao cliente em causa. Esta fluência verbal é também fundamental para a co-construção de um racional clínico convincente.
2. Empatia adequada pelo cliente: Esta variável diz respeito a uma capacidade complexa de "entender o mundo pelos olhos do outro", conseguindo reflectir e aprofundar esta experiência em diálogo com o outro. [83] A empatia adequada é um preditor forte de resultados clínicos. [64]
3. Criação de expectativas positivas: Terapeutas eficazes conseguem aceder às expectativas do cliente e promover uma sensação de esperança quanto aos possíveis benefícios da psicoterapia. Para uma revisão do impacto das expectativas do cliente e intervenções recomendadas, ver Constantino et al. (2012).
4. Persuasão / racional convincente: A persuasão é a capacidade de induzir no outro uma nova perspectiva ou ideia. Em psicoterapia, envolve a transmissão ou co-criação de um entendimento (racional) claro sobre a origem dos problemas do cliente, e como os enfrentar. Congruente com o Modelo Contextual, esta co-criação de um racional clínico credível e aceite pelo cliente é uma das principais tarefas do psicoterapeuta eficaz. Este racional deverá, por sua vez, promover novas estratégias adaptativas que impactem positivamente o bem-estar psicológico do cliente. [73]
5. Expressividade emocional: O discurso do terapeuta é relevante não apenas pelo seu conteúdo, mas também pelos seus marcadores não-verbais, como o tom de voz utilizado. Terapeutas mais eficazes tendem a não falar monotonamente ou "desligadamente", mas sim transmitindo um interesse genuíno e presença emocional através da expressividade das suas palavras, modelando esta expressividade consoante o estado do cliente.
6. Flexibilidade: A capacidade de introduzir a novidade dentro de sessão, "seguir" e "guiar" flexivelmente o cliente e adaptar criativamente os planos clínicos estabelecidos são também características de terapeutas eficazes. Ao invés de seguirem rigidamente as suas próprias ideias, este procuram adaptar responsividade a sua postura e intervenções às necessidades emergentes do cliente. [56, 84]
7. Reparação de rupturas na aliança: Rupturas na aliança terapêutica são um acontecimento frequente e, possivelmente, inevitável. A capacidade de identificar e reparar estas rupturas influencia os resultados em psicoterapia, permitindo transformar uma deteoração na aliança numa oportunidade terapêutica. [85, 70] O treino específico nestas competências é um importante desenvolvimento da investigação recente, e recomendado para todos os terapeutas em treino. [86]

É possível avaliar algumas destas capacidades interpessoais facilitadores do terapeuta através do manual de codificação por Anderson e Patterson disponível aqui.

• Monitorização do progresso clínico. Avaliar continuamente a eficácia da psicoterapia, e adaptar as intervenções consoante o feedback dado pelo cliente, é uma das práticas demonstradas como tendo maior impacto positivo nos resultados terapêuticos. [87] Para mais informações, visite a nossa página sobre a monitorização de resultados e sistemas de feedback.

• Terapeutas mais eficazes permitem-se duvidar mais do seu próprio discernimento clínico. [88]

• Prática deliberada. A prática deliberada é uma das características distintivas de profissionais de desempenho superior, definindo-se como o esforço consciente de avaliar rotinamente o seu desempenho pessoal, receber feedback profissional e reflectir sobre o mesmo, identificar áreas específicas onde o desempenho falha e desenvolver, ensaiar, executar e avaliar planos com o intuito de melhorar este desempenho pessoal. Estudos recentes corroboram que psicoterapeutas mais eficazes investem mais tempo em actividades de prática deliberada. [89] Para mais informações, ler a página da Academia dedicada a este tema.

Os leitores são também aconselhados a ler as revisões por Ackerman e Hilsenroth sobre características dos terapeutas que influenciam a aliança terapêutica positiva e negativamente.