História e Investigação da Monitorização de Resultados

A rotina de monitorização de resultados surgiu nos anos 90 como uma resposta a um conjunto de desafios e pressões, internos e externos ao campo da psicoterapia. Sob escrutínio, os sistemas de cuidados de saúde mental foram submetidos a uma tremenda pressão para demonstrar a eficácia dos seus serviços na melhoria dos pacientes. Assim, os serviços nacionais de saúde e instituições públicas e privadas que prestam cuidados de apoio psicológico, e que têm a necessidade de prestar contas sobre a eficácia e eficiência dos seus resultados, incluindo a terceiros, viram-se perante a necessidade de apresentarem dados objectivos. [1]

Em 1996 surge a patient-focused research, um paradigma de investigação desenvolvido por Howard e colaboradores. [2] Estes investigadores sugeriram que a aplicação sessão-a-sessão de medidas de monitorização de progresso clínico poderia informar os terapeutas sobre como melhor ajudar os seus clientes e, consequentemente, obter melhores resultados em terapia. [3] Desde então, várias medidas de monitorização de resultados – ou “sistemas de feedback” – foram desenvolvidas e estudadas, como é o caso do OQ-45 [4], o CORE-OM [5] ou o PCOMS [6], entre outros. Dos sistemas disponíveis, o OQ-45 e o PCOMS têm actualmente uma forte base empírica a suportar a sua eficácia, tendo demonstrado que o seu uso diminiu significativamente o número de clientes que detereoram em psicoterapia. [7, 8]

Para além das pressões externas já referidas, alguns desafios revelados pela investigação acrescem à necessidade da monitorização de resultados. Nomeadamente:

• Entre 30 a 50% dos pacientes terminam a psicoterapia sem benefícios terapêuticos; [9, 10]
• Entre 5 a 10% dos pacientes adultos pioram após as intervenções psicológicas; [10]
• No caso de crianças e adolescentes, entre 14 a 24% termina a psicoterapia num estado mais negativo do que quando a iniciou; [11]
• Existe uma variabilidade considerável de resultados entre diferentes psicoterapeutas, independentemente do seu modelo de intervenção; [12, 13]
• Ao contrário do que parece ser uma crença enraizada, a generalidade dos terapeutas é ineficaz no reconhecer de clientes em deterioração clínica e na avaliação do estado da relação terapêutica; [14, 15]
• 1 em cada 5 pacientes abandona prematuramente a psicoterapia; [16]
• O enorme investimento realizado em investigar e implementar tratamentos empiricamente validados não teve o retorno esperado, uma vez que a investigação desenvolvida ao longo das últimas décadas não demonstrou vantagens em estabelecer intervenções manualizadas para perturbações psicológicas específicas. [17, 18, 19]

Vários estudos têm vindo a demonstrar a eficácia dos sistemas de feedback a identificar os pacientes que não estão a beneficiar da psicoterapia. Estes sistemas actuam como uma fonte de informação complementar à avaliação clínica do psicoterapeuta, tendo vindo a acumular provas da sua eficácia especialmente para clientes em risco de deterioração clínica. [ex: 20, 21, 22]

Um exemplo mais recente é o estudo de Probst e colegas, onde o grupo experimental (“com sistema de feedback”) e de controlo tiveram a mesma percentagem de pacientes a deteriorar (17,1%), sendo que o grupo experimental registou menos 65% de agravamento dessa deterioração, comparando com o grupo de controlo. Os investigadores concluiram que o valor preventivo dos sistemas de feedback era, portanto, evidente. [23] Embora estes sistemas pareçam ser especialmente úteis para terapias breves, estudos recentes sugerem que também poderão ter um impacto positivo em terapias de longa duração. [22]

Apesar da investigação acumulada a comprovar a eficácia da monitorização de resultados, alguns estudos sugerem que os efeitos dos sistemas de feedback não são consistentes entre terapeutas. Começamos lentamente a perceber empiricamente que os sistemas de feedback, por si, não garantem resultados. [24, 7] Congruente com a importância fulcral dos efeitos do terapeuta nos resultados clínicos, investigações recentes começam a demonstrar que o impacto dos sistemas de feedback é também influenciado significativamente por efeitos do terapeuta (De Jong, 2012; Simon et al., 2012). [25, 26] Um estudo recente, por exemplo, concluiu que diferenças de atitude do terapeuta e do cliente para com o uso de sistemas de feedback explicavam 5,4% (atitude do terapeuta) e 5,7% (atitude do cliente) da variabilidade de resultados. [27]

Ver também a mais recente meta-análise sobre uma das medidas de feedback, o PCOMS.

Os sistemas de feedback apresentam-se como uma possível forma de avaliar objectivamente a eficácia dos terapeutas. Apesar dos estudos já existentes das características pessoais e profissionais dos psicoterapeutas, ainda existe uma lacuna na investigação quanto ao estudo sistemático de terapeutas extremamente eficazes. [28] Em muitos dos estudos focados em supostos terapeutas “experts” [ex: 29], o critério de escolha é muitas vezes baseado no prestígio do terapeuta, e não numa certeza empírica de resultados consistentemente melhores do que os dos seus colegas. Embora certos terapeutas influentes sejam considerados “experts”, esta assunção é muitas vezes infundamentada – isto é, sem uma comprovação através de uma monitorização rigorosa de resultados. [30, 31] Sem esta, torna-se impossível avaliar a qualidade do desempenho do profissional, e assim identificar quem são os “terapeutas de topo”. Os sistemas de feedback são, portanto, fundamentais de modo a identificar os chamados “supershrinks” – para, posteriormente, estes serem estudados. [32]

Como tal, a monitorização de resultados em psicoterapia deve ser complementada com a Prática Deliberada do terapeuta. 

A prática deliberada pressupõe a monitorização de resultados ao longo do tempo, de modo a estabelecer quais as áreas de trabalho que o terapeuta deve melhorar, com a ajuda de um coach. Ao monitorizar os seus resultados clínicos, o terapeuta pode adaptar o seu treino às suas necessidades pessoais, garantindo assim que a sua performance vai melhorando objectivamente ao longo do tempo.